Faut-il déléguer certains soins médicaux à des personnels spécialisés ?

Il est régulièrement question de soulager les médecins débordés en déléguant certaines tâches de routine à des personnels spécialisés. La question est de savoir s’il est nécessaire de faire neuf ans d’études pour suivre un diabète ou une hypertension, ou pour faire une examen de la vue dans l’optique de réaliser des lunettes correctrices.

Cette délégation de tâche, très répandue dans certains pays et notamment aux USA, suscite le plus souvent des réactions négatives en France.  Le principal argument invoqué est le risque pour un technicien spécialisé de « passer à côté » d’une pathologie associée ne faisant pas partie du périmètre de sa formation.

Déléguer des tâches médicales pour soulager les médecins : bonne ou mauvaise idée ?

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40 réflexions au sujet de « Faut-il déléguer certains soins médicaux à des personnels spécialisés ? »

      1. marina

        Tous nos actes étant délégables, je ne vois pas à quoi va servir le médecin généraliste ! On vit déjà cette expérience : les sages femmes prescrivant contraception, faisant des frottis et vaccinant les nouveau et né et le suivi du post partum, on ne voit plus presque plus patiente; les IDE font les ordonnances de pansements pour les plaies, ulcère et escarres donc on ne suit plus ces pathologies, les IDE gère les INR , on ne suit plus non plus et ainsi de suite. Au final, on ne saura plus rien faire car on ne fera plus rien.
        Suivre un diabète simple ou une simple HTA cela fait partie de notre travail et cela nous donne de l’expérience. La médecin de demain = un chef de réunion de paramédicaux, ou web master derrière son écran ?? On croit rêver voire cauchemarder !
        Qu’on arrête de vouloir prendre notre travail ! Bac + 10 pour prendre la tension, lire une HBA1C, changer le drap de la table d’examen, sortir sa poubelle, essuyer du vomis, et alors ! La consultation parfaite niveau 10 ans n’existe pas à chaque fois, il faut l’admettre et l’accepter. Les choses simples nous donnent de l’expérience et aident aussi à se détendre après un cas complexe.

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        1. Marc

          L’ensemble des points de vues exprimés ici me semblent conciliables. En réalité, nous exprimons des souhaits et/ou des résistances aux changements, mais nous allons devoir changer. L’allongement de la durée de vie depuis les années 1980 est de 2 ans et demi, soit (60 millions de Francais) 150 millions d’années de vie supplémentaires à gérer, et pas en bonne santé pour la plupart.

          Les gens vivent plus longtemps, mais avec des maladies chroniques plus évoluées ou plus nombreuses, des séquelles d’interventions, de traitements divers, des actes de préventions (pas toujours justifiés, cf le débat sur les certificats médicaux) plus nombreux, des questions éthiques pas toujours faciles à trancher seul…..

          Bref, il nous faut plus de concertation, plus de collaboration mais aussi plus de temps pour les patients à pathologie complexe. Prendre la tension et renouveler l’ordonnance n’est pas intéressant. Voir un hypertendu une fois par an pour donner à un pharmacien ou une infirmière ou un gestionnaire de cas une feuille de route (objectifs TA à tant, traitement à poursuivre, je le revois dans 1 ans sauf évènement intercurrent) ne me semble pas idiot. Mais alors la cs annuelle ne doit pas être à 23 (ni mème à 26!!) euros, et en cas de demande du professionnel qui surveille, il faut pouvoir agir et recevoir rapidement. Les frottis et la surveillance gynéco aux sage femmes? pourquoi pas? Si je vois les femmes une fois tous les xxxx pour vérifier le terrain CV et autre. Le tout est de rendre du temps médecin aux médecins: Diangostic, décision thérapeutique, concertation et coordination pluridisciplinaire: Je suis autant utile en voyant le patient en consultation qu’en discutant avec l’infirmier, le spé, le kiné….. sauf que dans ce cas je ne suis pas rémunéré en libéral.

          L’exemple des psychiatre en accès libre est ce qu’il ne faut pas faire: Jamais averti (ou rarement) des suivis des patients, j’ai eu plusieurs fois des sueurs froides à posteriori sur les interaction de traitements prescrits avec ceux….que je ne connaissait pas!! POur répondre à Sophie: Dans ce cas, le patient ne te dit pas qu’il voit un psy (peur de ta réaction, honte, ou autre raison), et il n’a pas conscience des risques qu’il prend en te le cachant. C’est au psy de te dire « J’ai mis MMe ou mr X sous tel traitement » afin que tu en tiennes compte, sauf, bien entendu opposition du patient qui, dans ce cas, est prévenu des risques qu’il prend en te cachant cette prise en charge.

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  1. Dominique Dupagne Auteur de l’article

    La délégation obéit à un principe simple : ne pas gaspiller une formation longue et coûteuse pour des tâches qui ne nécessitent qu’une formation courte.

    Par exemple, les radiologues ne font pas les radios, mais confient cet acte technique à des manipulateurs. Les dentistes ne font pas les prothèses et les confient à des prothésistes.

    Il est même possible de considérer que le suivi d’une polyarthrite par un généraliste est une forme de délégation de tâche du spécialiste qui n’a besoin de voir le patient qu’une fois par an ou en cas de problème.

    Cette délégation est donc parfaitement justifiée dans de nombreuses situations médicales.

    Mais comme toujours, il faut tenir compte des effets de bord. Par exemple, la prescription de lunettes est l’occasion pour l’ophtalmologiste de prendre la tension oculaire et d’examiner la rétine. Difficile de former un opticien à ces gestes, il faudrait plutôt une profession intermédiaire entre l’opticien et l’ophtalmologiste.

    Le principal écueil est tout simple : du fait du montant ridicule des honoraires médicaux en France, l’équilibre financier de l’exercice libéral n’est possible que grâce à des consultations simples et courtes de renouvellement de traitement ou de suivi. Si l’on souhaite néanmoins confier à des personnels de santé spécialisés le suivi routinier du diabète ou de l’hypertension, il faut alors augmenter considérablement les honoraires du médecin (d’au moins 50%) qui sera confronté à des consultations plus longues, faisant appel à sa formation complète et à son expérience.

    Personnellement, j’y suis favorable. Mais penser par exemple que l’on peut déléguer le suivi de la contraception aux sages-femmes sans revaloriser la consultation à 23€ (ou 28€ chez le gynécologue) du médecin est une douce illusion. Donc, OK pour la délégation de tâche sur les suivis de routine, mais avec la consultation médicale qui passe à la moyenne européenne, c’est à dire 45€ (ce chiffre circule, mais je n’ai pas trouvé de source fiable).

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      1. NP

        Pour ceux qui l’ignorent, les optométristes sont des opticiens qui, sur le modèle anglo-saxon principalement, réclament de pratiquer des actes d’examen de vue et de dépistage de pathologies, avant peut-être de revendiquer des activités de soins… Les optométristes, dans les pays où leur profession existe, sont des paramédicaux formés en partie en milieu hospitalier pour assurer tout ou partie du primary-care des soins oculaires. Ils peuvent avoir également des autorisations de prescription, plus ou moins larges, sur listes ou non. Aux US, cela dépasse le cadre proprement médical dans certains états où ils ont accès au bloc opératoire pour des chirurgies comme la chirurgie réfractive par exemple. Leur revendication revient parfois à avoir pratiquement l’activité d’un ophtalmo généraliste français.

        Pour revenir à l’intervention de RogZ, le problème n’est pas la consultation concurrente. Le problème c’est la définition du cadre de l’examen, de la formation de celui qui le pratique, de l’encadrement réglementaire et économique de l’acte. Ces opticiens n’ont pas tous la même formation, ils n’ont aucune formation institutionnelle en milieu médical, ils revendiquent des actes pour lesquels ils ne sont pas formés et le cadre de l’activité qu’ils réclament n’existe actuellement pas, notamment sur le plan de la responsabilité.

        En amont de cela, la question est la donc définition des soins primaires en ophtalmologie et qui doit les assurer: l’ophtalmo avec le MG, le MG seul, l’ophtalmo avec l’orthoptiste, l’orthoptiste seul, l’ophtalmo avec l’opticien, l’opticien seul, tout le monde sauf l’ophtalmo, un seul groupe au choix ?

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  2. Alex

    Je veux bien déléguer, mais je veux rester mâitre du jeu comme les médecins anglais. Je veux bien gérer une équipe paramédicale, mais pas être remplacé par des paramédicaux.

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  3. Pierre

    Il ne faut pas confondre délégation et transfert de compétence.
    Derrière le mot délégation se profile la question des moyens donnés pour gérer le cabinet (comment payer celui à qui on délègue par ex)

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  4. ESTEBAN Karine

    Certains actes comme suivis des maladies chroniques, suivis croissance, développement psychomoteur, alimentaire des enfants, certains tests, suivis de cicatrisation… (il y a nombreux exemples), peuvent être réalisés par des paramédicaux TRES BIEN formés (pratiques avancées), en collaboration avec les médecins.
    Karine ESTEBAN Directeur des Soins, directrice institut de formations infirmiers spécialisés

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    1. Charles LEGROUX

      Il s’agit d’une perception procédurale de l’activité du médecin.
      C’est réducteur et surtout le jugement de ce qui était délégable a été fait à postériori.
      Difficile d’imaginer la performance d’un tel système

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  5. YN Lavie

    Préparer le progrès inévitable de la médecine, au niveau technique surtout. Le niveau montant de l’éducation de la population, la disponibilité de l’information par Internet.
    Restaurer la valeur de la consultation médicale, interrogatoire, sémiologie, examen clinique, traitement : bref, remettre le médecin à sa place. Moyennant une vrai rémunération médicale : 40€/consultation, pour un vrai investissement médical.

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  6. Hugo DIAZ

    Certains actes peuvent très bien être faits par d’autres professions que les médecins (comme les vaccinations, suivi de la tension artérielle, frottis). De plus, ces actes doivent toujours se faire en concertation avec le médecin traitant (et le spécialiste concerné) pour actualiser le dossier médical et permettre une meilleure prise en charge global et continue du patient.
    Hugo DIAZ, médecin généraliste

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  7. Jeep

    Question mal posée: « déléguer » suppose qu’ on s’entête à rester dans un cadre de micro-autogestion chacun de sa petite boutique, alors qu’ on peut imaginer un travail d’EQUIPE, mais qui suppose dès lors un mode derémunération/gestion en commun, comme une équipe de foot ou un big band de jazz.(;-)

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  8. Mathilde, jeune médecin généraliste

    Déléguer…comme si les médecins devaient rester les chefs d’orchestre… Pourquoi s’entêter à penser le système de soins avec les médecins au centre ? alors que c’est le patient qui devrait être au centre ? Pourquoi ne pas voir le partage des tâches comme une véritable coopération ou nous aurions beaucoup à apprendre des regards portés par les autres professionnels ?

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    1. Sophie

      Il est indispensable que quelqu’un centralise la prise en charge d’un patient. Si 3 intervenants agissent dans leur coin pour un même patient, qui sait ce qu’ont fait les autres? Et s’il y a un couac, qui croyez vous sera convoqué à l’Ordre des médecins ou au tribunal? Celui qui assume une responsabilité vis à vis du patient doit en avoir les moyens. Donc maîtriser et coordonner: ce n’est pas du mépris vis à vis des autres personnels de santé c’est juste la garantie de minimiser les risques pour le patient.

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    2. FS

      FS médecin de famille

      dans le cas de l’orchestre, ce qui est au centre, c’est l’intérêt de tous et de chacun pour la musique: mélomanes et musiciens s’y retrouvent. La préoccupation de chacun prend une forme différente selon sa position: compositeur, auditeur, instrumentiste, chef d’orchestre. S’il y a des grands orchestres, il y a aussi des petites formations. Pour certains groupes, il n’y a pas de chef et la satisfaction est égale.

      Dans le cas de la santé, dont la Médecine se préoccupe depuis bien plus longtemps que l’Assurance, chacun occupe également une position spécifique, dont les caractéristiques sont variables.

      Vouloir assigner définitivement une place à chacun sans percevoir que notre imagination d’aujourd’hui a des limites, n’est probablement pas très efficient, eu égard au but recherché.

      Les professions de santé doivent agir « de concert », chacun selon sa vocation et selon les données locales. La vocation du médecin n’est pas la même que celle de l’auxiliaire (« dont on ne peut se passer »), et à certains endroits, certains professionnels auront un rôle plus important que s’ils avaient été installés dans une zone différente. Affaire de ressources professionnelles disponibles.

      Mais pour que ce concert local puisse s’organiser encore faut-il ne pas légiférer trop abusivement sur cela: on en viendrait à accorder une importance non pertinente au coût du produit pour astiquer les cuivres, à la durée du concert ou au prix de l’encre pour imprimer les partitions selon le nombre de blanches et de noires dans la musique. C’est le risque de soumettre sans retour les soins sur le terrain aux préoccupations de Santé publique.

      Quant à la position du patient, voir celui-ci au centre est certainement très louable, mais ce n’est peut-être pas le modèle le plus approprié. Comment celui qui recourt à l’aide aurait-il une position organisatrice ?

      Ce qui est central, c’est l’aide apportée; le « centre » serait plutôt construit comme résultant de la relation entre le malade et les soignants qui se concertent ?

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      1. Philippe AMELINE

        « Comment celui qui recourt à l’aide aurait-il une position organisatrice ? »

        Peut-être parce que cette aide ponctuelle se situe dans un temps long (de son parcours de vie) dont il est le seul à posséder la perspective.

        Si le « système de soins » voit défiler des patients, la personne rencontre, à intervalles plus ou moins réguliers, des médecins… et il serait assez légitime qu’il leur demande de :
        1) de s’inscrire comme contributeur d’une démarche long terme, de son « projet de santé »
        2) de s’organiser en équipe pluridisciplinaire ad hoc « autour » de ce projet.

        Oui, bien entendu, si celui qui a recourt à l’aide n’a pas de fonction organisatrice… c’est que cette fonction n’est en réalité pas assurée.

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  9. AP

    Que penser d’un scanner de centrage (en radiothérapie) réalisé par une manipulatrice sans la surveillance du médecin dont les images visualisées à postériori ont révélé un abcès et la cause du décès, entre temps intervenu, du patient ?

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  10. FS

    FS, médecin de famille

    -étymologie de « auxiliaire » : Empr. au lat. auxiliaris « qui secourt ».
    -dans « auxilium », le renfort relève d’un accroissement de forces.
    -il faut pouvoir garantir la qualité de l’auxiliaire, dont on ne peut se passer.

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  11. Charles LEGROUX

    j’ai eu du mal à trouver dans les trois propositions , celle qui correspond à ma pensée.
    La médecine doit elle rester entre les mains des médecins ?
    Je crois que ce n’est pas le problème.
    Il ne s’agit pas de la médecine mais de soins.
    MG, je me rends compte qu’aucune consultation n’est simple … à priori !
    Un renouvellement pour maladie chronique amène souvent à la découverte d’une problématique complexe, et s’inscrit dans une prise en charge au long cours , mêlant autant diagnostic , réflexion pronostique, éducation thérapeutique etc…
    Difficile dans ces conditions de déléguer à l’avance une tâche que l’on n’a pas définie.
    La délégation de tâches est sensée réduire les coûts, et simplifier les conditions de travail des médecins.
    La multiplication des intervenants obligera à un temps de coordination non négligeable et entraînera une dilution de la prise en charge, avec des risques d’erreurs, démotivation des intervenants et dépersonnalisation du soin.
    Globalement c’est le système hospitalier qui prend pied en ambulatoire.
    En terme de coût quel avantage ?
    J’ai voté pour la proposition  » pourquoi pas … »
    Avantage peut-être dans la mesure ou cela se passe dans une équipe qui fonctionne.
    À charge à l’administration de comprendre qu’une équipe ne se décrète pas, mais existe ou non …
    Voyons la situation dans les hôpitaux.
    Est-ce inéluctable ?
    Si les tutelles continuent à dissuader les jeunes médecins à s’installer à coup de rémunération et conditions de travail si peu honorables, la question ne se posera pas , la délégation deviendra nécessaire.

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  12. GARCIA

    Oui le médecin pourrait employer ce type de personnel pour le soulager et le rendre plus efficace et plus efficient mais à condition d’avoir les ressources pour le payer (Médecin généraliste)

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  13. Marc

    J’ai répondu « sous condition ». C’est relativement inéluctable, en raison de l’allongement de la durée de vie, et notamment de la durée de vie malade, de la diversification des carrières des médecins, de la baisse du nombre de médecin, et du coût du soin ou de l’acte lorsqu’il est effectué par un médecin.
    Il faut partir des tâches, se demander quelles compétences elles nécessitent, et déterminer ensuite quelle profession les possèdent, voire créer ex-nihilo une profession dans certains cas. Il est possible, d’ailleurs qu’on s’aperçoive au passage que les médecins ne sont pas les plus performants dans certaines tâches qui leur sont traditionnellement dévolues! et on pourrait déjà commencer par celles là.
    (je précise: je suis médecin)

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  14. Germain Huc

    Il me semble que dans un système où le manque de médecin crée une difficulté d’accès au soin, la délégation de tâche est une des réponses.
    C’est aussi l’occasion de revaloriser notre spécificité.
    Notre vision est en général plus large, plus complète, que les autres professions de santé, de par notre formation qui englobe aussi bien les aspects physiques, physiologiques, pathologiques et psychiques d’un patient.
    Aussi notre rôle me semble-t-il être celui du chef d’orchestre que certains refusent en commentaire. Ce qui ne veut pas forcément dire que le patient ne sera pas responsable de lui-même.
    Etre chef d’orchestre c’est être celui qui peut expliquer au patient tel ou tel point, qui peut le guider dans son choix souverain.
    C’est en tous les cas comme ça que je vois mon métier de généraliste.

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    1. Philippe AMELINE

      La décision partagée est une chose, la notion de « chef d’orchestre » en est une autre.

      Le chef d’orchestre est celui qui possède le « conducteur », c’est à dire la vision globale du « projet » et le pilotage des séquences d’intervention des solistes au service de ce projet.

      Le chef d’orchestre n’est, en règle, pas instrumentiste lui-même et il faut se rappeler que ce « musicien sans instrument » est apparu au moment où les compositeurs ont commencé à écrire une musique trop complexe pour que « chacun s’arrange au mieux ». C’est une situation qui rappelle fortement la médecine actuelle et le basculement de l’aigu au chronique.

      Le médecin généraliste est aujourd’hui un « homme orchestre » doublé d’un « gate keeper » qui joue lui-même un peu de tout, mais envoie jouer chez les spécialistes instrumentaux les passages virtuoses.
      Il n’est ni équipé, ni formé, ni suffisamment légitime vis à vis de ses pairs spécialistes pour encadrer une équipe pluridisciplinaire. C’est un axe d’évolution possible, mais certainement pas une prétention légitime « ici et maintenant ».

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  15. Stephanie Becquet

    Notre boulot sera plus intéressant si on n’a pas à vérifier les vaccinations par exemple, le poids et la taille des enfants, un peu comme dans une PMI. Et aussi, s’il y a une infirmière secrétaire pour trier ce qui est important, ou urgent, qui donne des conseils infirmiers, qui fasse l’éducation des diabétiques et hypertendus, et qui encaisse les consultations.

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  16. Isabelle RASATA

    médecin généraliste homeopathe, nous sommes face à une révolution de la médecine. À la fin de la guerre, la médecine , c’était traiter des pathologies aigues avec un début et une fin , maintenant ce sont des pathologies chroniques ou multiples, du medico-social, des rhumes et des dossiers extrêmement complexes. Je n’ai pas fait 10 ans d’études pour soigner un rhume et pourtant c’est grâce à ça que je gagne ma vie, alors ???? Peut-être des niveaux différents : une super infirmière pour les petits tracas, des médecins généralistes, avec un autre mode de rémunération, pour les dossiers plus complexes, en cheville avec les specialistes

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  17. ANNE

    Cette délégation de tâches permet de gérer la pénurie voulue et installée par nos politiques : cela revient moins cher de faire faire de la médecine aux infirmiers qu’aux médecins. J’ai connu ça en Afrique, par défaut de médecins….

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  18. JFB

    JFB, MG.
    Bcp d’IDE et médecins sont formidables, se sont formés , sont disponibles et partagent tout. Le travail d’équipe devient indispensable, les SSIAD, HAD. Perso ça ne me dérange pas de ne pas monopoliser tous les gestes, etc etc
    Mais le pb est d’inventer à partir de ces coopérations expérimentales un système « opposable » = valable tout temps et toute situation.
    Dans mon coin un ancien IDE est devenu directeur d’hôpital. Chapeau mec!
    Donc « On » va vraisemblablement y arriver progressivement : formation des MG sur d’autres domaines, intégration des réferentiels de l’ingéniérie médicale standart aux études d’IDE.
    Et la progression s’arrêtera quand on atteindra les limites des uns et des autres. Sauf que si on maintient le paiement à l’acte pour les IDE et les médecins, il n’est pas sur que la progression ne se bloque d’elle-même sur des intérêts qui n’ont rien à voir avec la santé et l’intérêt collectif ^^

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